Dies ist ein Gastbeitrag von Prof. Dr. Wolfgang von Meißner.
Am 26. April 2024 lud Prof. Dr. Marcus Hoffmann im Namen von EuroPA-C unterstützt durch die Universitätsmedizin Mannheim zum „International PA Symposium“ in die Kongressräume des Radisson Blue mit Blick über die Dächer Mannheims. Die Veranstaltung stand unter dem Motto „Learning from the Best – PAs in the United States, A Blueprint for Europe?“ und annoncierte hochkarätige Speaker aus den Vereinigten Staaten.
Das Symposium fand in englischer Sprache statt und warb mit folgendem Text:
„Willkommen zum bahnbrechenden internationalen PA-C-Symposium 2024 mit dem Titel „Von den Besten lernen – PAs in den Vereinigten Staaten, eine Blaupause für Europa?“ Diese entscheidende Veranstaltung bietet eine beispiellose Gelegenheit für europäische Mediziner und politische Entscheidungsträger, sich mit den Erkenntnissen und Strategien zu befassen, die den Erfolg von Physician Assistants / Associates (PAs) in den Vereinigten Staaten vorangetrieben haben. Durch eine Reihe von von Experten geleiteten Vorträgen und einer Podiumsdiskussion erhalten die Teilnehmer ein umfassendes Verständnis des US-amerikanischen PA-Modells und erkunden dessen Potenzial als Vorlage für Gesundheitssysteme in ganz Europa.
Da das europäische Gesundheitswesen vor immer komplexeren Herausforderungen steht, von der Alterung der Bevölkerung bis hin zur Notwendigkeit einer kosteneffizienten Pflegebereitstellung, ist der Beruf des PA als Vorbild für anpassungsfähige, qualitativ hochwertige Patientenversorgung bekannt. Dieses Symposium wird transatlantisches Wissen verbinden und zeigen, wie die Integration von PAs die Effizienz des Behandlungsteams steigern, die Behandlungsergebnisse verbessern und kritischen Personalmangel beheben kann. Kommen Sie zu uns, um mit einflussreichen Stimmen in Kontakt zu treten, von den „Best Practices“ zu lernen und darüber nachzudenken, wie sich die europäische Gesundheitslandschaft durch die Übernahme von Elementen des US-amerikanischen Plans für klinische Exzellenz weiterentwickeln könnte.“
Erfahren habe ich von der Veranstaltung über einen LinkedIn-Post von Marcus Hoffmann, den ich schon seit einigen Jahren als denjenigen kenne, der den PA vor gut 15 Jahren nach Deutschland gebracht hat. Die Registrierung erfolgt online und war gebührenfrei. Ich nahm als Vertreter meiner Hochschule EU|FH teil. Schon oft hatte ich aufgezeichnete Grußworte von Gesundheitsministern, Ärztekammerpräsidenten und anderen Funktionären auf Symposien gehört und gesehen. Ich dachte mir, wenn es wenigstens Live-Schaltung sind, dann lohnt es sich vielleicht. Schon beim Get-Together wurde aber klar, Marcus hat es tatsächliche geschafft, die führenden Köpfe der „US-PA-Community“ persönlich nach Mannheim zu holen. Natürlich waren auch viele bekannte Gesichter aus Deutschland im Auditorium. So suchte ich mir einen Platz neben Hendrik Bollen und Tim Köster vom PA Blog, die großartige Arbeit für die PA-Community hierzulande leisten.
Prof. Hoffmann eröffnete das Symposium mit einem Überblick über die Situation in Deutschland im Jahr 2024. Aktuell gibt es 22 PA-Hochschulen mit ca. 3600 PA-Studierenden. Seit dem Jahr 2010 als er den ersten PA-Studiengang an der DHBW in Karlsruhe etabliert hat, kann man jetzt langsam exponentielles Wachstum feststellen. Im Oktober 2023 gab es ca. 1.700 fertige PAs in Deutschland. Gleichzeitig gab es knapp 1.800 neue Immatrikulationen. Dazu beginnt jetzt auch der Shift vom überwiegend stationären Einsatzbereich in den ambulanten Sektor.
Marcus Hoffmann betonte aber auch die Unterschiede zwischen den US-amerikanischen PA-Masterprogrammen und den unterschiedlichen Zugangswegen zu den deutschen PA-Bachelorprogrammen entweder als berufsbegleitende/berufsintegrierende Studiengänge für Studenten mit medizinischen Fachberufen oder den primärqualifizierenden Studiengängen direkt nach der Hochschulzugangsberechtigung, die in Deutschland in der Regel erst nach 13 Jahren Schule erworben wird und damit quasi dem Highschool-Abschluss plus 2 Jahren College in USA entspricht. Trotzdem gibt es in Deutschland eine große Diskussion, ob die 3 Jahre direkt nach der Schule ausreichen, um die Aufgaben als PA erfüllen zu können. Daher gibt es in Deutschland nun auch 4 Masterprogramme für PA.
Den ersten Vortrag hielt der mittlerweile als erster PA zum Brigadegeneral beförderte Bill Soliz. Er gab einen Überblick wie der PA-Beruf seit 1973 in der US-Army etabliert wurde und welche aktuellen und zukünftigen Einsatzgebiete für PA vor allem auf den „Schlachtfeldern der Zukunft“ in der Army bestehen. Er ging auch auf neue medizinische Taktiken und Entwicklungen wie den Einsatz von PA als „Role 1 Providers“ in Prolonged Care Augmentation Detachement (PCAD) und Forward Resuscitative Surgical Detachment (FRSD), wenn eine längere Versorgung vor Ort notwendig ist. Das kann z. B. bei der Unmöglichkeit einer Evakuierung oder der Überlastung des medizinischen Systems der Fall sein. Hier ein Link zum Thema „Transforming the future Battlefield“.
Dabei bettete Bill den Vortrag in seinen persönlichen Werdegang vom einfachen Soldaten bis zum General ein. Er habe früh erkannt, dass „in the Army, in order to be part of the solution, you have to be a commander“. [„um Teil der Lösung zu sein, muss man in der Army ein Kommandeur sein“.]
Er hat als PA auch im „White House“ in Washington gearbeitet und war dort für das Wohl mehrerer Präsidenten und Vizepräsidenten mit verantwortlich. Über die Anerkennung der PAs als Profession in den USA sagte er: „If there’s one thing I can share with you, it shows what our country trusts our profession. If they’re going to have a physician assistant take care of head of state and their families and trust them to take care of them all by yourself, well that’s exactly what they do.“ [„Wenn es eine Sache gibt, die ich mit Ihnen teilen kann, dann zeigt es, welches Vertrauen unser Land unserem Berufsstand entgegenbringt. Wenn sie einen Physician Assistant beauftragen, sich um das Staatsoberhaupt und seine Familien zu kümmern und ihm anvertrauen, dass er sich ganz allein um ihn kümmert, dann ist das genau das, was sie tun.“]
Im zweiten Vortrag stellten Dr. Sharon Luke, Ed.D. in ihrer Funktion als Executive Director und Prof. Dr. DeShana Collett, Ph.D. die Struktur und die Aufgaben der ARC-PA (Accreditation Review Commission on Education for Physician Assistant, Inc.) vor. Die ARC-PA schützt die Interessen der Öffentlichkeit und des PA-Berufs, einschließlich aktueller und zukünftiger PA-Lernender, indem sie die Akkreditierungsstandards definiert und PA-Ausbildungsprogramme bewertet, um sicherzustellen, dass sie diesen Standards entsprechen. Seit dem 01.01.2021 sind in den USA ausschließlich PA-Masterprogramme akkreditiert. Die ursprünglich 54 akkreditierte PA-Ausbildungsprogrammen im Jahr 1991 sind bis 2024 auf 309 Programme angewachsen. Aktuell liegen weitere Bewerbungen vor, so dass bis zum Jahr 2027 voraussichtlich 349 PA-Ausbildungsprogramme durch den ARC-PA zertifiziert sein werden. Die akkreditierten Programme werden regelmäßig visitiert und müssen über Selbstevaluation zeigen, dass sie den Standards entsprechen. Zukünftig ist auch geplant, Postgraduierten- und Promotionsprogramme zu zertifizieren.
In der anschließenden Fragerunde hat Dr. Sharon Luke, Ed.D ihren Anspruch an die PA-Absolventen so formuliert: „PAs are critical thinkers who provide superior patient care – not adequate, but superior patient care.“ [„PAs sind kritische Denker, die eine erstklassige Patientenversorgung bieten – nicht ausreichende, sondern erstklassige Patientenversorgung.“]
Dr. Dawn Morton-Rias, Ed.D. Präsidentin und CEO der „National Commission on Certification of Physician Assistants“ (NCCPA) stellte den nationalen Zertifizierungsprozess für PAs vor. Dabei ist die NCCPA darauf bedacht, dass PAs die Flexibilität haben während ihrer Karriere die Fachgebiete zu wechseln und in mehreren Fachgebieten zu arbeiten. Seit 1975 wurden über 200.000 PAs zertifiziert, davon sind aktuell 178.000 aktive PA-C. Pro Jahr kommen ca. 13.000 PAs dazu.
Dr. Morton-Rias erklärte im Vortrag und in der anschließenden Diskussion auch die Zugangsvoraussetzungen für den PA-Masterprogramme: nach dem Highschool-Abschluss muss zunächst ein Bachelor’s Degree (nach Möglichkeit in einem naturwissenschaftlichen Fach) erworben werden. Zusätzlich müssen in der Regel mindestens 1.000 Stunden „Health Care Experience“ (HCE) oder „Patient Care Experience“ (PCE), die auch schon während des Bachelors erworben werden können, nachgewiesen werden. Dann kann man sich über den Centralized Application Service for Physician Assistants (CASPA) der PAEA (The PA Education Association) bei einer PA-Hochschule für das Masterprogramm bewerben. Das Masterprogram dauert typischerweise 23-27 Monate und die PA-Studierenden müssen in dieser Zeit zusätzlich mindestens 2.000 Stunden strukturierte klinische Ausbildung nachweisen.
PAs in den USA sind „nationally certified“ und „state-licensed“. Die jeweiligen Zulassungsgesetze der einzelnen US-Bundesstaaten ermächtigen PAs, entweder im Rahmen einer Aufsichtsvereinbarung („supervision agreement“) mit einem Arzt oder in Zusammenarbeit („collaboration“) mit einem Arzt Medizin zu praktizieren. Dazu gehören je nach Bundesstaat auch Medikamentenverordungen durch PAs.
Im amerikanische Föderalismus muss man im jeweiligen Bundesstaat in dem man als PA arbeiten möchte eine „state-license“ erwerben. Dazu muss man das nationale PA-Examen „Physician Assistant National Certifying Examination“ (PANCE) der „National Commission on Certification of Physician Assistants“ (NCCPA) ablegen, zu dem man nur zugelassen wird, wenn man an einer ARC-PA-zertifizierten Institution studiert hat. Nach dem Bestehen des PANCE und wenn man die Zertifizierung aufrechterhält, darf mach sich „PA-C“ oder „Physician Assistant-Certified“ nennen. Zum Aufrechterhalten des PA-C Status müssen PA-C alle 2 Jahre 100 fachspezifische CME Punkte nachweisen und eine Gebühr an die NCCPA entrichten. Zusätzlich muss nach 10 Jahren das „Physician Assistant National Recertifying Exam“ (PANRE) oder das „Physician Assistant National Recertifying Exam-Longitudinal Assessment“ (PANRE-LA) absolviert werden.
Darüber hinaus stellte Dr. Morton-Rias das Certificate of Added Qualification (CAQ) Program vor. Aktuell existieren Programme in 11 unterschiedlichen Fachrichtungen: Herz- und Thoraxchirurgie, Notfallmedizin, Nephrologie, orthopädische Chirurgie, Psychiatrie, Krankenhausmedizin, Pädiatrie, Dermatologie, Palliativmedizin, Geburtshilfe und Gynäkologie und Arbeitsmedizin (ab 2025). Um für die Zertifikatsprüfung zugelassen zu werden, müssen fachspezifische CME-Punkte, 2000-4000 Stunden praktische Erfahrung im Fachgebiet und eine bestimmte Anzahl von attestierten Fällen und Prozeduren nachgewiesen werden. Das Zertifikat ist 10 Jahre gültig und muss dann erneuert werden. Bisher wurden 3216 CAQs ausgestellt. Im Jahr 2023 waren es 456 CAQ. Die Tendenz ist steigend.
Die Abschlusspräsentation kam von David Lizotte Executive Director und Past President der „Association of Physician Assistants in Cardiothoracic and Vascular Surgery“ (APACVS), der einen Einblick in sein Fachgebiet gab. Er wies darauf hin, dass das aktuelle Ausbildungscurriculum für PAs nur wenig chirurgisches Training beinhaltet. Er hat klar zum Ausdruck gebracht, dass „on the job training“ kein Qualitätsstandard für die hochspezialisierte Arbeit in der Herz- und Thoraxchirurgie sein kann. Die APACVS hat daher eine hybrides postgraduierten Fellowship entwickelt, das Onlinekurse, „hands-on“ Kurse, Praxisanleitungen und eine Abschlussprüfung beinhaltet. Das Certificate of Added Qualification (CAQ) im Bereich der Herz- und Thoraxchirurgie haben bisher nur 79 PAs erhalten, was an den Kosten und dem nicht erkennbaren Nutzen für die PAs liegen könnte, da die 10jährige Re-Zertifizierung (PANRE/PANRE-LA) trotzdem absolviert werden muss.
Am Ende verlieh Mr. Lizotte die lebenslange Ehrenmitgliedschaft in der APACVS an Prof. Dr. Marcus Hoffmann für seine Verdienste und das gemeinsame Engagement, die Rolle des PA im Bereich der kardiovaskulären Medizin zu stärken.
Die Podiumsdiskussion wurde noch um PD Dr. Ilona Funke verstärkt, die als „Head Medical Policies and Development“ im Klinikum Hirslanden, die europäische Perspektive vertrat. In der Diskussion zeigte sich, dass auch die USA mit den Unterschieden und Besonderheiten eines föderalen Systems leben müssen. Dabei geht es vor allem um die Notwendigkeit, dass sich PAs in jedem Staat einzeln zulassen müssen, was vor allem im Bereich der US-bundesstaatenübergreifenden Telemedizin ein Hindernis sein kann. Die Initiative PA Licensure Compact wurde angesprochen. Dieser Initiative haben sich bisher 7 US-Bundesstaaten angeschlossen.
Auch das Verschreiben von bestimmten Medikamenten ist unterschiedlich geregelt. Das gilt auch für das Durchführen bestimmter ärztlicher Prozeduren, das von US-Bundesstaat zu Bundesstaat unterschiedlich geregelt ist. Teilweise sind die Prozeduren aus dem Bereich der Radiologie oder Betreffen das Verschreiben von Brillen. Angesprochen auf die Problematik der Substitution und Delegation, kam die Antwort, dass man den Begriff Collaboration („Zusammenarbeit“) im Team verwendet. In einigen Staaten hängt es vom supervidierenden Arzt ab, was delegiert werden kann. (Hier ein Beispiel aus dem Bundesstaat Ohio, wo der supervidierende Arzt nicht vor Ort sein muss und bis zu 5 PAs gleichzeitig supervidieren darf, und es ausreicht, wenn er per Telefon oder durch andere elektronische Kommunikationsmittel erreichbar ist, ähnliche aber nicht identische Regelungen gelten z.B. im Staat New York.)
Die Diskussion um den Namen Physician Assistant oder Physician Associate spielt keine große Rolle. Die ursprüngliche Bezeichnung war Physician Associate, wurde aber aufgrund von ärztlichen Bedenken in Physician Assistant geändert. Die AAPA hieß ursprünglich bei der Gründung 1968 American Academy of Physician Associates, wurde 1973 in American Academy of Physician Assistants umbenannt und hat sich nun wieder in American Academy of Physician Associates zurückumbenannt.
Dr. Morton-Rias hat die Diskussion folgendermaßen zusammengefasst: „Deutschland und Amerika unterscheiden sich nicht. Beide Länder haben in Bezug auf den Implementierungsprozess ähnliche Phasen durchlaufen. Während Deutschland noch einige Schritte zu gehen hat, ist Amerika bereits weiter fortgeschritten. Beide Länder stehen vor vergleichbaren Situationen und Herausforderungen im Bereich der Implementierung bestimmter Prozesse oder Systeme.“
Meine persönlichen Take-Home-Messages aus den Vorträgen, der Diskussion und den anschließenden Gesprächen:
- Wir können von den USA lernen wie der Beruf des PA professionalisiert werden kann. Dazu benötigen wir einheitliche Standards und Zertifizierungen für die PA-Hochschulen und auch für die Examen inklusive einer berufslebenslangen CME-Zertifizierung.
- Hier ein Erklärfilm über die Aufgaben der 4 großen PA Organisationen in den USA.
- ARC-PA („Accreditation Review Commission on Education for Physician Assistant, Inc“.) – zertifiziert die PA-Hochschulen
- NCCPA („National Commission on Certification of Physician Assistants“) – Zertifizierungsorganisation (Erstzertifizierung: „Physician Assistant National Certifying Examination“ (PANCE) und Re-Zertifizierungen (PANRE/PANRE-LA)
- PAEA („The PA Education Association“) – Organisation der akkreditierten PA-Hochschulen
- AAPA (American Academy of Physician Associates) – nationaler Berufsverband für Physician Assistants/Associates
- In der Herz- und Thoraxchirugie in den USA arbeiten über 2.000 PAs – mehr als es in Deutschland insgesamt PAs gibt.
- Bei einer US-Bevölkerung von 333 Mio im Vergleich zu 83,3 Mio Menschen in Deutschland – haben die USA ungefähr 4 Mal so viele Einwohner. In PAs gerechnet würde das bei 178.000 aktiven PAs in den USA gerade einmal 44.500 PAs für Deutschland bedeuten. Zum Vergleich: In Deutschland gab es laut Ärztestatistik der Bundesärztekammer zum 31.12.2023 428.500 berufstätige Ärzte, davon waren 221.900 im stationären Bereich und 168.300 im ambulanten Bereich tätig. Laut Angaben der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) gab es 2023 noch 55.327 Hausärzte in Deutschland. Davon sind 40% 60 Jahre und älter und werden in den nächsten Jahren in den Ruhestand gehen. Das heißt, selbst, wenn wir in Deutschland von den aktuell ca. 2.000 PAs auf das dem US-amerikanische Niveau entsprechende Niveau von 44.500 PAs kommen würden, hätte noch nicht einmal jeder Hausarzt in Deutschland einen PA. Und wo sollen alle die PA-Studierenden herkommen? Meines Erachtens im hausärztlichen Bereich aus den Praxen selbst. Aktuell arbeiten laut Verband medizinischer Fachberufe über 340.000 MFA in niedergelassenen Praxen. Durch Digitalisierung lassen sich hier a.e. durch Effizienzsteigerung z.B. im Bereich der Terminvergaben und des Medikamentenbestellmanagement zumindest in größeren Einrichtungen Kapazitäten freisetzen, um Mitarbeitenden das PA-Studium zu ermöglichen.
- Der Beruf des PA muss bekannter werden. Das „Back2School Program“ der NCCPA schickt PAs zurück in ihre ehemaligen Schulen, um für ihren Beruf zu werben. Die Infoseite zum Beruf des PA mit Berufsinformationen ab dem Grundschulalter ist sehr gut aufbereitet.
- Aktuell beobachten wir in Großbritannien eine eher restriktive Strömung gegenüber PAs, wenn die British Medical Association in ihrer „Guidance for the supervision of Medical Associate Professions (MAPs)“ fordert, dass ein supervidierender Arzt zu jeder Zeit persönlich anwesend ist und PAs keine Patienten, die nicht ärztlich vorselektiert wurden, behandeln darf.
- In den USA geht die Entwicklung weiter in Richtung „Optimal Team Practice“. Hier fordert die AAPA , dass das gesetzlich vorgeschriebene Abhängigkeitsverhältnis zwischen einem supervidierenden Arzt und dem PA aufgehoben wird und PAs im vollen Umfang ihrer Ausbildung und Erfahrung praktizieren können und gleichzeitig unabhängig vom Arzt zur Abrechnung mit den Krankenkassen ermächtigt werden.
Über den Autor:
Prof. Dr. med. Wolfgang C. G. von Meißner, MHBA. Studium der Humanmedizin in Ulm, Jacksonville, AL (USA), Oulu (Finnland) und Nürnberg. Facharzt für Anästhesiologie mit den Zusatzbezeichnungen Notfallmedizin und Intensivmedizin am Klinikum Stuttgart.
Im Jahr 2014 Quereinstieg zum Facharzt für Allgemeinmedizin bei den Hausärzten am Spritzenhaus in Baiersbronn im Nordschwarzwald. Seit 2017 Mitgründer mehrerer MVZ und der Gesund vor Ort – Dienstleistungsgesellschaft mbH. Prof. von Meißner ist Vorstandsmitglied für Digitalisierung (HÄPPI) im Hausärztinnen- und Hausärzteverband Baden-Württemberg. Seit 2023 Teilzeitprofessur für Physician Assistance (Schwerpunkt Allgemeinmedizin) an der Europäischen Fachhochschule Rhein/Erft.
